En la Primera parte, vimos como parte de la introducción al origen del coronavirus SARS-COV2, la transmisión, el periodo de la incubación, las manifestaciones clínicas, las clasificaciones de la neumonía de acuerdo a la gravedad, las Comorbilidades y factores de riesgo de la progresión, los métodos de diagnóstico y la Imagenología; todos estos son puntos importantes que hacen parte del buen manejo de pacientes con coronavirus.
El siguiente enlace redirecciona a la PRIMERA PARTE de esta publicación.PRUEBAS SARS CoV-19
6. PRUEBAS SARS CoV-19
1. TEST DE AMPLIFICACIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS (PCR) PARA PACIENTES COVID
El test de amplificación de ácidos nucleicos (ARN) mediante PCR generalmente confirma el diagnóstico de SARS CoV2. Los pacientes con COVID 19 pueden tener PCR de ARN SARS Cov2 por varias semanas, no significando precisamente ser contagiosos.
Se pueden tomar muestras de tracto respiratorio superior (hisopado nasofaríngeo, orofaríngeo), tracto respiratorio inferior (esputo, BAL, aspirado traqueal) con mejor sensibilidad.
RT PCR SARS CoV2 negativo:
– Un resultado negativo no excluye el diagnóstico de COVID 19
– Existen falsos negativos por:
Baja carga viral ej. Muestra recolectada de tracto respiratorio superior.
Tiempo entre la exposición y toma de muestra. Falsos negativos (FN) en varios estudios se demostró que si se tomaba la muestra el: día de la exposición FN 100%, 38% día 5, 20% día 8, 66% día 21.
– Si la 1ra prueba es negativa, pero existe alta sospecha clínica, se debe repetir el test 24 a 48 horas posterior al test inicial.
– NO SE RECOMIENDA EXPECTORACIÓN INDUCIDA (riesgo de contagio por generación de aerosoles).
QUE DETECTA EL PCR en RT (Tiempo Real)
Realiza la detección directa del ARN del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARSCoV-2) mediante pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT) por reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa en tiempo real (RT-PCR)
Se utilizan varios ensayos de RT-PCR en todo el mundo; diferentes ensayos amplifican y detectan diferentes regiones del genoma del SARS-CoV-2.
Algunos se dirigen a dos o más genes, incluidos los genes de nucleocápside (N), envoltura (E) y espiga (S), y regiones en el primer marco de lectura abierto, incluido el gen de ARN polimerasa dependiente de ARN (RdRp).
2. DETECCIÓN DE ANTÍGENOS EN PACIENTES CON COVID
Son pruebas rápidas que detectan fragmentos de la proteína viral, de muestras tomadas por hisopado nasal.
Baja sensibilidad, los test positivos o negativos deben ser confirmados por PCR RT. No permiten tomar conducta médica definitiva.
3. ANTICUERPOS (SEROLOGÍA)
Son pruebas de anticuerpos de unión que detectan los antígenos de SARS-CoV-2 (nucleocápside o proteína de espiga). La sensibilidad y la especificidad de muchas de estas pruebas serológicas son inciertas.
Sin embargo, a pesar de ello se consideran con alta especificidad y bajo valor predictivo positivo.
El rol de la serología en pacientes con COVID es para determinar el nivel de inmunidad protectiva.
En estudios previos se determinaron que en pacientes con enfermedad leve encontraron anticuerpos IgG que se desarrollaron en un periodo de 7 a 50 días desde el inicio de los síntomas y de 5 a 49 días desde la resolución de los síntomas, con una mediana de 24 días desde el inicio de los síntomas hasta títulos más altos de anticuerpos, y una mediana de 15 días desde la resolución de los síntomas.
El tiempo óptimo para la prueba de anticuerpos es de al menos tres a cuatro semanas después del inicio de los síntomas y al menos dos semanas después de la resolución de los síntomas.
Sin embargo, los resultados positivos pueden representar pasada infección o infección cruzada, sobre todo al correlacionar IgM con cepas de coronavirus no-SARS-CoV-2, como coronavirus HKU1, NL63, OC43, o 229E.
No recomendadas para diagnóstico de infección aguda, ni para toma de decisiones en cuanto a aislamiento y medidas de bioseguridad relacionadas al control epidemiológico.
CANDIDATOS A PRUEBAS
A quienes se debe realizar el test:
– Personas con síntomas de COVID 19
– A personas asintomáticas conocidas que hayan estado expuesto a SARS CoV2: Contacto estrecho para cortar la transmisión.
– Personas asintomáticas sin contacto con exposición a SARS CoV2 en el contexto de que pueden promover la rápida diseminación, como: Casa de cuidados de ancianos, cárceles, trabajos con personas conglomeradas, trabajadores de salud, socorristas, refugios
– Para definir resolución de la infección por SARS CoV2 con el objetivo de terminar el aislamiento y la exclusión laboral.
DINÁMICA VIRAL
La carga viral es dinámica durante la fase temprana del período sintomático es mayor, declinando lentamente y se mantiene detectable dentro de la segunda y tercera semana después del inicio de la enfermedad a pesar de la resolución de los síntomas.
Por otra parte, el RNA viral detectado por PCR en tiempo real puede estar presente en muestras respiratorias de acuerdo a un estudio realizado en 56 pacientes con síntomas leves a moderado COVID 19: 66% convirtiéndose en negativo a las 4 semanas, 95% a la 5ta semana, 100% a la 6ta semana.
7. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES COVID
Regímenes primarios en relación a presentación clínica:
1. ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA PARA PACIENTES CON COVID
Las principales complicaciones asociadas son neumonía bacteriana principalmente, NAV, concomitante influenza, infecciones fúngicas por Aspergillus en pacientes con enfermedades avanzadas.
Cuando hay co-infección, se debe iniciar antibioticoterapia empírica, evaluar a los 2 a 3 días de iniciado el cuadro clínico.
Se sugiere de acuerdo a las guías de manejo de neumonía adquirida en la comunidad iniciar Ceftriaxona 2g IV cada 24 hrs, Azitromicina 500mg VO dosis de carga luego 250mg VO cada día por 5 días.
Evaluar factores de riesgo para MRSA e inicio de vancomicina, se prefiere Linezolid.
2. TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES COVID
Considerar aplicación en caso de Neumonía moderada y severa, y de acuerdo a antecedente de anticoagulación previo del paciente.
Considerar el siguiente diagrama de flujo
ALGORITMO o DIAGRAMA DE FLUJO DE ANTICOAGULACIÓN
OJO: Profilaxis extendida después del alta
Considerar profilaxis de TVP al alta durante 2-4 semanas en pacientes que continúan en riesgo de trombosis:
– Rivaroxaban 10 mg VO una vez al día (evitar en disfunción hepática) o
– Enoxaparina 40 mg SC una vez al día
CrCl <30 ml / min:
– Enoxaparina 30 mg SC una vez al día
– Heparina 5,000 unidades SC cada 8 horas
SIC (Coagulopatía inducida por sepsis) SCORE
SOFA score total se refiere a cuatro características (SOFA respiratorio, SOFA cardiovascular, SOFA hepático, SOFA renal)
3. PLASMA CONVALESCIENTE
Indicación absoluta en etapa inicial de la enfermedad, se considera como elección en los primeros 10 días de síntomas, en pacientes con enfermedad moderada a severa.
Exámenes previos a administración de plasma inmune:
Prueba para VIH, VHC, VHB
– Grupo sanguíneo
– Medición de IgG/IgM/IgA totales
– Solicitar consentimiento informado
Dosis de administración de plasma convaleciente:
– Total 2 unidades de 200-250mL en un período de 2 hrs, con un intervalo de 1 hora entre las 2 unidades.
– En caso de considerar gravedad repetir una dosis de plasma inmune en 72hrs
– Premedicación: Paracetamol 1g IV dosis única, Clorfeniramina 10mg IV dosis única, previa administración de plasma.
Considerar limitación del uso de Plasma convaleciente:
– Sexo femenino con prueba de embarazo positiva, lactancia materna o que planean quedar embarazadas o que den lactancia durante el período de estudio.
– Uso previo de inmunoglobulinas los últimos 30 días.
– Contraindicación para la transfusión o antecedentes de reacciones adversas a hemocomponentes.
– Condiciones médicas en las que la recepción de volumen adicional relacionado con la transfusión (250-500 ml) puede ser perjudicial para el paciente (por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva descompensada o insuficiencia renal).
– Pacientes en estado de shock refractario a tratamientos habituales.
– Deficiencia selectiva de IgA.
Seguimiento post transfusión
– Vigilar seguimiento con PCR RT para SARS CoV2 y aclaramiento
– Evaluar mortalidad
– Seguimiento con Inmunología evaluación de respuesta inmune.
8. CUANDO INDICAR ALTA HOSPITALARIA A PACIENTES COVID
– Ausencia de fiebre >72 horas sin antipiréticos
– Mejoría de los síntomas respiratorios, mantiene SatO2 > 90% sin aporte de oxígeno, no taquicardia, no presenten dificultad respiratoria
– Tolerancia de vía oral
– No se requiere hospitalización por otras patologías
– Dos pruebas RT-PCR para SARS-CoV-2 negativas, con intervalo de muestra mayor a 24 horas.
Sin embargo, en nuestro medio se considera con poco costo beneficio la realización de 2 pruebas moleculares para definir el egreso.
Se recomienda que a los pacientes con infección leve por SARS-CoV-2 se indique signos alarma para acudir nuevamente al sistema de salud.
Deben mantener las medidas de aislamiento tras el egreso todos los pacientes, bajo la recomendación actual de 14 días desde el egreso.
9. PREVENCIÓN
MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN
En sistemáticas revisiones y meta-análisis el distanciamiento social, el uso de respiradores N95, máscaras quirúrgicas, protección ocular en la comunidad y en atención médica proveen un nivel de protección en contra de COVID 19.
Considerando las siguientes medidas importantes como prevención:
– Lavado frecuente de manos (desinfección con alcohol gel o lavado de manos con agua y jabón)
– Desinfección de superficies comunes
– Distanciamiento social (1 metro y 1.8 metros preferentemente)
EVITAR AGLOMERACIONES O LUGARES CONGESTIONADOS: Se debe limitar el tiempo empleado en lugares congestionados lo más que sea posible, especialmente en lugares cerrados donde NO se está utilizando máscaras o ambientes poco ventilados.
– Utilizar máscara facial cuando esta en presencia de otros: Principalmente protege a los demás de la diseminación de gotas nasales o respiratorias.
– Higiene respiratoria: Cubrir la nariz y boca cuando se estornuda o al toser.
– Evitar tocar los ojos nariz y boca
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA EL CUIDADO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE COVID-19
En pacientes y procedimientos que NO generen aerosoles: Respirador N95 es preferido, máscara quirúrgica, protector facial, bata y guantes.
En pacientes que se van a hacer tomar muestra nasofaríngea, procedimientos que generen aerosoles: Respirador N95, máscara facial, bata y guantes
Por: Mary Gabriela (Medico Infectologo)
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BIBLIOGRAFÍA
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